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核心提示：盡管各地的封頂線的確在逐步提高，但中西部地區(qū)也僅有1萬元左右?？梢钥吹?，僅依靠現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度，尚難以幫助我國居民有效應對大病。
“我每天還是那些事兒，只不過都要惦記著法院的判決?！绷蔚さ穆曇粲行┢v，他認識到了問題的嚴重性，但同時希望自己的努力彌補能夠獲得法律的同情。在愛心人士的幫助下，廖丹退回了全部欠款。過去四年，為了給身患尿毒癥的妻子做透析，廖丹私刻公章，騙取北京醫(yī)院17.2萬元。廖丹的行為涉嫌詐騙。但除此，他沒法給妻子治病……
難道大病猛于犯罪？
而面對大病，并不只廖丹做出了如此殘酷的選擇。江蘇女孩杜云在剛剛結(jié)束高考后便做出選擇：放棄上大學，賺錢給身患癌癥的母親治病。
諸多類似的選擇日益頻繁地進入公眾視野。他們有著相似的命運—遭遇大病，巨額的醫(yī)療花費使單個家庭的力量顯得單薄和脆弱。從這個意義上講，大病的救助需要制度性的保障。
“大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標準?！眹鴦赵焊笨偫砝羁藦?月19號在主持召開醫(yī)改領導小組第十一次全體會議時指出，“目前我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。”
在這次會議上，李克強提出了我國未來大病保障制度建設的兩個路徑：一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額；另一方面，要發(fā)揮市場機制作用，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險。
大病來勢洶洶
對于妻子的病，廖丹可以稍微松口氣。
愛心人士為其籌集的50萬元，至少可以保證未來幾年內(nèi)妻子做透析的資金。“這筆錢將由中華社會救助基金會負責執(zhí)行，?？顚Ｓ?，只用于我妻子的治療?！绷蔚と缡钦f。
不要說一個困難家庭，即便有一定的經(jīng)濟基礎的家庭，50萬元都不是一個小數(shù)目。這也正是大病的可怕之處。它不僅威脅健康和生命，更重要的是其巨額花費有可能影響到整個家庭的生存能力。正所謂“一個人得大病，全家陷入困境”。
在國際上，對大病的描述也正是基于其給家庭經(jīng)濟能力所帶來的影響。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，災難性的醫(yī)療支出指的是強制性支出大于或等于扣除基本生活費之后家庭剩余收入的40%。
那么到底是多大一筆支出？中國平安保險公司曾經(jīng)做過一個關于重大疾病醫(yī)療費用的統(tǒng)計：惡性腫瘤的治療費用10萬-30萬，平均15萬；急性心肌梗塞，平均10萬；腦中風后遺癥，10萬-12萬；慢性腎衰竭，洗腎400元/次，1-2次/周，換腎15萬~30萬，等等。
顯然，大病已足夠昂貴。這是從家庭的角度理解大病，對于整個國家來講，大病也不是一個輕松的話題。
衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心與世界衛(wèi)生組織合作，利用2003、2008、2011年三次具有全國代表性的家庭詢問調(diào)查數(shù)據(jù)，對2003年以來中國衛(wèi)生服務的可及性和經(jīng)濟風險的保護開展了系統(tǒng)分析。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年，我國災難性醫(yī)療支出發(fā)生比例為12.9%，而這個比例在過去8年間變化不大。如果以13億人作為基數(shù)計算，2011年，我國約有1.7億人口面臨災難性醫(yī)療支出。
盡管過去8年的比例變化都不大，但一個新出現(xiàn)的因素，則很有可能使國家對災難性醫(yī)療支出的應對變得更加嚴峻。這就是日益嚴峻的慢性疾病防控形勢。
衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近年來，慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)、快速增長趨勢，我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡已經(jīng)占到總死亡的85%。
“慢性病對勞動力人口威脅已經(jīng)很大，比如現(xiàn)在選援外項目健康的勞動者，因為慢性病的問題都很困難?！比珖圆＜易稍兾瘑T會主任委員李立明指出，而且，“慢性病是一個終身治療的疾病，這對我們國家以后的醫(yī)療費用和負擔帶來很大的挑戰(zhàn)?！?/FONT>
慢性病和大病概念上并不能完全等同，但由于慢性病的發(fā)展，大病中常見的腦血管病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病已經(jīng)位列城鄉(xiāng)死因的前四位。
可以看到，大病已來勢洶洶。
基本醫(yī)保作用有限
為了解決看病難看病貴的問題，新醫(yī)改首先著力構筑的就是基本醫(yī)療保障制度，包括基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，分別由人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部以及民政部負責。
基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
截至2011年底，三大醫(yī)保覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過13億人，我國初步進入全民醫(yī)保國家行列。
按照醫(yī)保制度的設計，參保居民患病就醫(yī)便可以按照比例獲得醫(yī)保的報銷，這其中自然也包括大病的病種在內(nèi)。依據(jù)三大保險制度的相應政策，參保居民在藥品和醫(yī)療項目方面支出的報銷比例都已經(jīng)提高到70%左右。
但首先的一個問題是，這個70%的比例能否達到?？蓤箐N的醫(yī)療花費必須是在醫(yī)保目錄內(nèi)，超出則不能報銷?！岸覍τ谥卮蠹膊〉闹委?，則往往需要進口藥物，這更加重了居民自費部分的負擔?！鄙虾Ｘ斀?jīng)大學衛(wèi)生政策與管理研究中心主任俞衛(wèi)如是說。
而且，因為我國醫(yī)?，F(xiàn)在采取的是地方統(tǒng)籌政策，跨省域的就醫(yī)往往需要先墊付醫(yī)藥費再回參保地報銷。
這產(chǎn)生的問題是，一方面異地就醫(yī)往往是在北上廣等發(fā)達地區(qū)，墊付醫(yī)藥費本身負擔巨大；另一方面，地方為了避免醫(yī)保資金外流、將患者留在本地就醫(yī)，對異地就醫(yī)的報銷比例也往往相對較低。這些因素都造成了我國居民就醫(yī)的實際報銷比例，達不到政策當中要求的70%。
此外，各地均設有最高支付額度的限制。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額則是以居民可支配收入的6倍為基準，新農(nóng)合則要達到全國農(nóng)村居民人均純收入的8倍，且不低于6萬元。
盡管新農(nóng)合的倍數(shù)最高，但保障水平最高的仍然是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。不過，即使達到三大醫(yī)保的給付限額，面對動輒幾十萬的大病醫(yī)療費用，也往往顯得杯水車薪。這也是限于醫(yī)?；鹱陨淼臈l件。
人社部醫(yī)保司司長姚宏近日在參加2012中國衛(wèi)生圓桌會議時就坦言，目前我國城鄉(xiāng)居民人均籌資水平是300元，仍然比較低。而且現(xiàn)在的補貼還沒有充分考慮到窮人的因素，如何解決窮人，特別是對那些有災難性的發(fā)生醫(yī)療費用的家庭的問題。
在我國現(xiàn)有的機制中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度則是專門針對貧困家庭設計的制度。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃對改制的要求是，“取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策范圍內(nèi)住院自負醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上?！?/FONT>
問題與醫(yī)保是相似的，盡管各地的封頂線的確在逐步提高，但中西部地區(qū)也僅有1萬元左右。可以看到，僅依靠現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度，尚難以幫助我國居民有效應對大病。
籌資水平與醫(yī)療水平差距太大
人社部副部長胡曉義今年6月在參加中國健康產(chǎn)業(yè)論壇時指出，職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余資金大致可以支付15-16個月的醫(yī)療費用，但如果考慮到老齡化的快速發(fā)展，醫(yī)?；鸫嗳醯闹文芰t需要憂慮。
“依靠醫(yī)保來建立全風險保障，應該是個人支出一定比例以后，其余由醫(yī)保全負擔，但我們現(xiàn)在恰恰相反，”俞衛(wèi)說，“但這也沒辦法，醫(yī)?；鸨仨毧紤]承受能力。其實，根本上還是醫(yī)?；I資水平和醫(yī)療服務水平差距太大，使得這個問題短期內(nèi)難以根本解決?！?/FONT>
由于制度設計的問題和醫(yī)療資源配置失衡的問題，基本醫(yī)保制度的整體保障能力受到了削弱，難以對大病實現(xiàn)全面保障。此時，衛(wèi)生部思路則開始轉(zhuǎn)向“定向”保障的策略。
2012年5月，衛(wèi)生部等3部門下發(fā)了《關于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》。通知要求新農(nóng)合繼續(xù)鞏固推進兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，并推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染和耐多藥肺結(jié)核等6種（類）大病的保障工作。
同時，衛(wèi)生部一口氣又提出了優(yōu)先將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12個病種納入大病保障試點范圍。
衛(wèi)生部對救助這些大病的做法是，“在限定費用的基礎上，實行按病種付費?！倍鴪箐N的比例則是新農(nóng)合報銷70%，醫(yī)療救助基金補償比例20%，困難家庭最高可獲得補償達90%。
這里值得注意的一個問題是，應該將哪些大病納入到這個大病保障范圍，是我國居民中常見的、救助需求迫切的，還是相對費用較少的，或者是治療手段相對比較簡單的，等等。采用不同的標準，將會產(chǎn)生很大差別。
此前，商業(yè)保險曾做相關的探索。2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，定義了二十五個大病。但這二十五個大病也很難說明更多問題。
“當初制定這個規(guī)范，主要參考的是南非的做法，根據(jù)我國的一些情況稍微做了下調(diào)整?！币晃划斈陞⑴c規(guī)范制定的醫(yī)療人士告訴記者。這實際上降低了這二十五個大病選擇的參考價值。
關于衛(wèi)生部對二十個大病的選擇，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華解釋道：“從最初選擇兒童先天性心臟病和白血病開始就進行了大量測算，包括后來擴大到8種，現(xiàn)在擴大到20種，疾病選擇范圍是要根據(jù)新農(nóng)合的保障水平以及疾病的發(fā)病率高低，臨床治療的手段是不是有效，愈后是不是好，再有費用是不是可控，通過這幾個方面綜合選擇保障的疾病?！?/FONT>
“其實，現(xiàn)在確定新農(nóng)合保障大病的病種，肯定考慮的關鍵因素就是新農(nóng)合基金的保障能力。”前述醫(yī)療人士說。在這種情況下，實際上已經(jīng)有觀點提出質(zhì)疑，以現(xiàn)有新農(nóng)合資金的盤子能否真正將這20個大病兜起。
人社部門采取的類似辦法，則是涵蓋精神病、惡性腫瘤、腎透析等疾病的特殊疾病門診。但基金壓力也很大。
商業(yè)補充醫(yī)保來了
在7月19日國務院深化醫(yī)改領導小組第十一次全體會議上，國務院副總理李克強特別強調(diào)建立大病保障機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來。
在加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額的同時，李克強提出支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。
實際上，我國的商業(yè)補充醫(yī)療保險起步并不晚。
1998年，國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》后，各商業(yè)保險公司開發(fā)了為基本醫(yī)保個人分段自負部分以及封頂線以上費用所進行補償?shù)碾U種，通稱為補充醫(yī)療保險。
我國醫(yī)療市場上存在的巨大空間，保險行業(yè)頗看重這一領域的前景，包括中國人壽、中國平安等保險公司已紛紛開辦針對重大疾病的保險項目。而國外的醫(yī)藥巨頭，也對中國重大疾病領域躍躍欲試。
“我們相信，在惡性腫瘤等重特大疾病的治療領域，商業(yè)保險將承擔越來越重要的角色，”某跨國藥企近期與多家國內(nèi)保險機構，開展了專門針對惡性腫瘤的商業(yè)保險項目。這家藥企的負責人還表示，“目前，該項目已經(jīng)在北京、上海、江蘇、浙江等地展開試點。”
但這種商業(yè)保險的問題是，僅局限于高端人群?！熬唧w的投保人數(shù)我們還沒有統(tǒng)計過，不過投保人群的話主要還是經(jīng)濟條件較好的高收入群體?！边@位負責人如是說。
主要覆蓋高端人群也意味著，商業(yè)醫(yī)保其實無法滿足最需要救助的貧困群體的需求。而且，我國的商業(yè)醫(yī)療保險規(guī)模本身仍比較小。
據(jù)記者了解，截至2010年，我國補充醫(yī)療保險市場的覆蓋人群僅占基本醫(yī)療保險人群的6.3%，保費收入占衛(wèi)生總費用的融資比例僅為0.6%，占個人衛(wèi)生費用支出的融資比例僅為1.4%，遠低于發(fā)達國家的水平。
針對我國商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢的原因，南開大學經(jīng)濟學院教授朱銘來分析認為：“保險公司經(jīng)營的專業(yè)化程度不高，加上缺乏對投保方道德風險的管控和保險行業(yè)內(nèi)部的惡性競爭，造成此類業(yè)務長期處于虧損狀態(tài)，供給嚴重不足；二是社保部門的定位不明，直接經(jīng)辦此類業(yè)務，形成在補
充醫(yī)療保險市場的買方壟斷，不利于市場的健康發(fā)展；三是大部分中小企業(yè)出于勞動力成本的考慮，投保積極性不足。”
值得關注的是，醫(yī)改進入“十二五”時期以來，商業(yè)保險在重大疾病保障方面的作用，得到了日益顯著的強調(diào)，力推這一制度的發(fā)展。
醫(yī)改“十二五”規(guī)劃提出，“充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題?！蓖瑫r還要求，“積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平?！?/FONT>
衛(wèi)生部、保監(jiān)會等四部門今年4月份還專門出臺了關于商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農(nóng)合的指導意見，倡導政府購買、商業(yè)保險機構經(jīng)辦的管理方式，并鼓勵商業(yè)保險機構提供商業(yè)補充醫(yī)療保險，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平。
來自民間的努力
以上討論的種種制度與設想都與廖丹的遭遇無關，在關鍵時刻幫助他渡過難關的，是來自民間的愛心力量。而民間力量，也正在大病救助的領域發(fā)揮日益增大的作用。
13歲的山東男孩杜傳旺因遭氣泵擊穿而受重傷，正在北京八一兒童醫(yī)院接受救治。而幫助杜傳旺籌集救治善款的，正是一直以來致力于兒童大病救助的天使媽媽基金會。
天使媽媽的救助項目包括燒燙傷項目、貧困患兒救助等六個項目?！拔覀儗⒆哟箢~手術費用，基本上都是單獨籌集?！眲?chuàng)始人鄧志新告訴記者，此次杜傳旺的救助也是采用了這種方式。
通過這種方式，天使媽媽去年救助的兒童大約在200-300例。“但相比我們接到的求助，實際救助的數(shù)量可能不到十分之一?！编囍拘抡f，“這也是沒有辦法，每個基金會肯定都要根據(jù)自己的能力確定幾個救助的病種。而且從理性救助的角度，肯定也會選擇那些救助成功率比較高的病種。”
這實際上也是民間組織在大病救助方面，所呈現(xiàn)出來的一個共同特點。包括小天使基金、嫣然天使基金等在內(nèi)的民間慈善基金，都是選擇兒童白血病、唇腭裂等病種作為救助的對象。“由于受到資金規(guī)模的限制，民間組織對大病的救助范圍很難再繼續(xù)擴大?！编囍拘抡f。
盡管數(shù)量有限，但民間組織在大病救助方面作用非常重要。“我想民間力量的繼續(xù)壯大，可能還是需要政府部門更多的引導?！庇嵝l(wèi)說，“否則的話，涉及到資金的使用，難免引起公眾的質(zhì)疑?！?/FONT>
天天媽媽在杜傳旺的救助中，關于資金使用的問題就受到了來自網(wǎng)友的質(zhì)疑。
目前，天使媽媽已經(jīng)就相關質(zhì)疑做出了清楚的回應和承諾。不過，這仍舊從另一個角度印證了俞衛(wèi)的擔心。但仍舊非常重要的是，民間組織的探索，為我國推進大病救助制度的建設提供了借鑒。
“現(xiàn)在民間組織集中的領域主要是在兒童大病救助的層面，而且從公眾捐助的反應看，對兒童大病救助也表現(xiàn)出了非常強烈的意愿?！庇嵝l(wèi)說，“那么政府能不能考慮將兒童大病的救助在全國層面上進行統(tǒng)籌。”
俞衛(wèi)認為，醫(yī)保統(tǒng)籌是未來的發(fā)展方向，只是當前仍困難重重，但完全可以考慮將兒童大病保障統(tǒng)籌作為全國醫(yī)保統(tǒng)籌的一個突破口。
“相對成年人、老人，兒童的大病種類相對比較簡單。通過對兒童大病救助的核算，確立一個全國性的補助標準，再由中央財政向地方轉(zhuǎn)移支付支持建立。我認為，全國范圍內(nèi)的兒童大病統(tǒng)籌并不是特別困難的事兒?！庇嵝l(wèi)說，“當然，難度就在于主管部門愿不愿意去突破部門間的界線了?！?/FONT>